IL VALORE TERAPEUTICO DELLA QUOTIDIANITA'

Dott.ssa Elisabetta Tonon

Il compito che, negli ultimi tempi, il Servizio Psichiatrico Pubblico pone al privato sociale è quello della cura della patologia mentale al di fuori dei contesti ospedalieri, soprattutto all’interno di quelle strutture intermedie che sono le comunità terapeutiche.

Ciò ci conduce a riflettere riguardo la necessità di una mediazione ed un’integrazione tra i mezzi del sistema sanitario pubblico e i mezzi degli enti del privato sociale attraverso un uso consapevole della multidisciplinarietà. Tenendo in considerazione l’epoca storica ed economica in cui stiamo operando, sembra sempre più indispensabile considerare e integrare nella cura della patologia mentale grave, operatori diversi con mezzi terapeutici e tipi di intervento diversi.

Colmare le mancanze economiche attuali attraverso una semplice erogazione di servizi assistenziali, come se il lavoro per la salute mentale in comunità si basasse su una distribuzione di pasti caldi e un contenimento tra quattro mura, implica non riconoscere il valore terapeutico della relazione tra paziente e operatore e tra paziente e le altre persone che popolano la sua realtà sociale, le quali si sviluppano nel tempo ed inizialmente in un luogo che garantisce comprensione, cura ed evoluzione. Come ci insegna Racamier (1973) “cambiare muri non basta: è necessario metterci della sostanza, far si che il nostro pensiero e quello dei nostri pazienti vi trovino pienamente posto”.

Poter lavorare, sulla base delle risorse a disposizione, andando oltre la logica della custodia, è ancora possibile, ma solamente attraverso un lavoro di condivisione tra enti differenti. Cosicché si possa costituire un gruppo di lavoro (composto da componenti dell’ente pubblico e del privato-sociale) che opera condividendo concetti di patologia mentale e di cura e agendo attraverso “interventi combinati”, compiuti in maniera differenziata, caso per caso, contrapponendosi così ad una risposta massificata e globale che non fa altro che creare dipendenza e cronicità.

All’interno di questo contesto di collaborazione terapeutica è indispensabile chiarire e condividere cosa quindi intendiamo per patologia mentale e qual è il compito che gli operatori dei vari settori e servizi si devono far carico nella direzione della cura.

Non si tratta di utilizzare specifiche teorie sulla terapia della patologia mentale grave, ma si tratta di individuare dei riferimenti che ci permettono di non perdere l’orientamento soprattutto nei momenti più critici ed incerti.

Per chi si confronta quotidianamente con la patologia mentale grave, in particolar modo nelle comunità terapeutiche, riconosce come la patologia stessa non si presenti attraverso un semplice ed organizzato susseguirsi di sintomi ma come un’esperienza di sopravvivenza psichica caratterizzata da un’identità estremamente fragile che porta la persona a vivere fuori di sé, rinunciando così ad una propria vita psichica e sociale, rinunciando ad attribuirsi un proprio posto nel mondo.

Il CONCETTO DI CURA

Allora, la modalità relazionale, lo spazio e il tempo condivisi con il paziente, assumono un significato determinante nella funzione curante.

In questa prospettiva curare significa offrire “una cura di tipo ambientale” che metta a disposizione un contesto nel quale la persona abbia la possibilità di vivere con gli altri relazioni quotidiane, significative, “sufficientemente buone” (Winnicot, 1971), che possano favorire un’evoluzione psichica e sociale, un’evoluzione che permetta di “costruire le condizioni per una riabitabilità della realtà” (Stoppa, 2006).

Ma ciò è possibile solamente se il progetto terapeutico in questione rappresenta una scelta condivisa: da parte nostra, da parte del servizio pubblico, da parte del paziente, da parte della sua famiglia. Le ammissioni in comunità ad esempio,dovrebbero essere preparate con cura per preparare il terreno necessario ad un alleanza di lavoro tra il paziente e l’operatore; dovrebbero essere il frutto di un processo, di un contratto di reciproca collaborazione.

L. appena arrivato in struttua, era piuttosto diffidente e angosciato dalla presenza del gruppo, così trascorreva la maggior parte del tempo fuori dalla struttura. Erano gli altri ospiti e gli operatori che, uscendo, riportavano a L. ciò che succedeva dentro, descrivendo le attività quotidiane e i luoghi dove si svolgevano. L’andirivieni di pazienti e  operatori, dentro e fuori, e l’accettazione dell’intero gruppo riguardo la posizione di L., hanno permesso a L. di familiarizzare progressivamente con il contesto di cura, facendoli intendere che la struttura era disponibile ad accoglierlo per come si sentiva, ed era capace di accompagnarlo al suo interno in base al tempo che gli era necessario. La struttura rimaneva presente,viva e solida nonostante l’iniziale rifiuto di L. Ciò ha permesso al paziente di fidarsi e di affidarsi portando la propria sofferenza in un luogo dove era possibile condividerla con altri all’interno di un progetto che è riconosciuto dal paziente stesso e da tutti gli operatori coinvolti.

Ai fini della cura è necessario prima di tutto che gli operatori possano costruire con il paziente un luogo abitabile, condiviso, percorribile, che con il tempo si caratterizzi di particolari significati e sia capace di assumere forme diverse a seconda delle necessità e dei ritmi degli abitanti.

PERCHE' E' TERAPEUTICA UNA COMUNITA'?

La comunità terapeutica deve essere dunque quel tipo di contesto terapeutico in grado, per le sue caratteristiche di stabilità e familiarità, di accogliere la sofferenza psichica paralizzante dei pazienti e indirizzarla gradualmente nel flusso vitale delle relazioni con gli altri. Lo strumento principale che abbiamo a disposizione all’interno di questo contesto è insito nella relazione che si sviluppa tra operatori e pazienti attraverso il dispiegarsi ritmico e rassicurante della quotidianità della struttura che accoglie. Lo scopo perciò non è cancellare ad ogni costo i sintomi e le crisi ma stabilire tra il paziente e gli operatori una relazione investita da entrambe le parti che sia in grado di condividere gioie ma anche di reggere le frustrazioni, i dolori e i limiti che ogni relazione porta con sé. Significa perciò sviluppare una relazione terapeutica nella quale non è la patologia (delirio, violenza, autismo) che è posta in primo piano ma il vissuto interiore di tali pazienti nella quotidianità della vita. Una comunità può dirsi terapeutica se permette di essere investita (di affetto, speranze, aspettative) da chi la abita, privilegiando ciò che vi è di comune tra colui che è ospite e colui che ospita (che è l'umanità). Significa dunque, alleggerire l’aspetto terapeutico della struttura senza per questo negarlo. Il fatto di introdurre in tali contesti terapeutici nuove possibilità operative, che sono state definite “operatività intermedie” cioè operatori sociali, educatori, psicologi, privi di “etichette e divise” professionali, significa valorizzare le specifiche competenze di ciascuno nella relazione quotidiana con il paziente, ponendosi ad una giusta distanza (“né troppo vicino, né troppo lontano”). La giusta distanza dell’operatore nella comunità si esplica non solo nella relazione diretta con il paziente, ma anche nella relazione con l'esterno, con i servizi psichiatrici esterni.

Gli operatori di cooperativa che lavorano nelle comunità non provengono dalle istituzioni, ma sono in costante contatto con queste ultime. Operano all’interno di strutture che sono differenti e separate dal reparto ospedaliero, dall’ambulatorio, dal domicilio, permettendo così all’ospite di instaurare un’inedita relazione terapeutica all’interno di un luogo altro che offre al tempo stesso protezione e sollecitazione.

Ciò implica, per l’operatore, la possibilità di creare un clima di autentica spontaneità nell’attuare quella funzione terapeutica che consiste nel ripristinare le coordinate spazio-temporali della vita del paziente, nel collegare realtà e mondo psichico, attraverso l’uso della quotidianità delle cose e delle relazioni.

L’ATTIVITA' QUOTIDIANA

L’attività quotidiana serve a mediare tra operatori e pazienti, diminuendo la pericolosità dell’incontro e avvicinandosi al mondo psichico del paziente, spesso apparentemente incomprensibile e distante restituendo al paziente stesso un senso di coesione, continuità e vitalità.

Le azioni quotidiane, sia relative all’organizzazione della casa, sia relative alla cura di sé e delle proprie cose, non necessitano di verbalizzazione ma permettono all’operatore di creare uno spazio attraverso cui avvicinarsi e conoscere più profondamente il paziente.

Una delle funzioni degli operatori è proprio favorire la formazione di quell’”area transizionale” (Winnicot, 1971) intesa come spazio di incontro che non è né del paziente, né dell’operatore ma che è qualcosa che appartiene ad entrambi, in cui riconoscersi ed intendersi. Il lavoro di cura si colloca all’interno di questo confronto quotidiano tra operatori e pazienti, in cui non si impone un percorso di cura, ma lo si propone e lo si condivide.

La quotidianità della vita di comunità assume perciò il colore, il sapore, e l’odore degli abitanti che vi ci abitano (operatori compresi), strutturando così un luogo neutro, intermedio rispetto ai singoli pazienti e ai singoli operatori ma anche rispetto alla realtà sociale esterna e rispetto alla istituzione dell’azienda ospedaliera.

La comunità diventa così un laboratorio di vita entro cui il soggetto può riprendere contatto con un Altro diverso da quello terrifico, abbandonico, o invasivo che ha incontrato nel corso della sua esistenza. E’ un luogo di ricostruzione di un rapporto più sostenibile con l’Altro, animato da una fiducia che riapre al soggetto la possibilità di una vita articolata su nuovi legami con altri significativi per lui. Perché ciò diventi possibile, la comunità deve fornire inoltre e prima di tutto qualcosa di concreto che crei le condizioni di accesso alla parola. Rimanere nella realtà della quotidianità, costruita insieme al paziente, permette di comunicare utilizzando un linguaggio comune, comprensibile da entrambe le parti.

E’ più con gli atti, che con le parole o i farmaci, che è possibile veicolare al paziente messaggi importanti. Racamier (1973) li definiva “gli atti parlanti”, gesti e fatti capaci di sintonizzarci sulla lunghezza d’onda del paziente e aprire una finestra sul suo mondo interno.

Preparare un pranzo insieme a D. ha permesso a D. di parlare di una situazione che, nell’ultimo periodo, lo angosciava molto. Il piatto preparato era il piatto che spesso D. mangiava a casa insieme alla mamma, la quale si era da poco trasferita in casa di riposo. Gli ingredienti, il sapore, e il profumo del piatto preparato insieme all’operatrice, hanno dato la possibilità a D. di “maneggiare” e “masticare” qualcosa di personale che non riusciva ad affrontare da solo e attraverso una conversazione diretta. La relazione con l’operatrice, attraverso questo prezioso momento di vita quotidiana, ha reso il vissuto di D. accessibile e più digeribile per lui, veicolando il messaggio che anche se la mamma si era allontanata aveva lasciato qualcosa di sé in D., di cui ora se ne poteva avvalere lei e tutto il gruppo.

La condivisione della quotidianità, delle attività con i pazienti, va intesa in senso letterale: dividere-con, cioè tendere a una possibile distribuzione dei compiti tra operatori e pazienti lungo un continuum che va dall’affiancamento più o meno consistente alla responsabilizzazione di ciò che si fa per sé e gli altri. Anche fare qualcosa di sbagliato, come acquistare un prodotto che non va bene, dimenticare un incontro, è un’utile esperienza se seguita da una discussione e dalla possibilità di riprovare. Terapeutica è proprio la possibilità di mettersi e ri-mettersi in gioco: mettere a disposizione di un contesto-progetto comune parti di sé, per vederne restituite di altre, intrise della presenza di un Altro non persecutorio.

L'EQUIPE OPERATIVA

A differenza di un tradizionale contesto ospedaliero, l’operatore di comunità agisce nello stare e nel fare “con”, piuttosto che “per” il paziente.

Lo “stare con” dell’operatore fornisce al progetto terapeutico una risorsa molto importante: un bagaglio di conoscenze ed esperienze che ritraggono il paziente nelle sue vesti più intime ed autentiche; d’altra parte però lo “stare con” implica anche un forte coinvolgimento dell’operatore e dei notevoli rischi di rottura della relazione terapeutica. Ciò che rende meno invasiva e persecutoria la relazione terapeutica si basa sulla capacità degli operatori di lavorare insieme seguendo un orientamento comune nella cura, risultato continuo di un confronto di gruppo che si produce nelle riunioni periodiche di equipe. E’ infatti proprio sulla base di una lettura condivisa degli avvenimenti istituzionali, che gli interventi degli operatori possono trovare un orientamento. L’equipe comunitaria, in quanto insieme in cui gli operatori si riconoscono, funziona come istanza capace di ridurre la frammentazione degli interventi nel gruppo. Solo se l’equipe funziona per gli operatori che la costituiscono, allora l’atto del singolo operatore può assumere per il paziente un valore terapeutico non legato all’arbitrio di un singolo, né alla semplice esecuzione di un comando.

E’ necessario pertanto creare e mantenere un clima familiare e affettivo (tipico di una casa), facendo molta attenzione a preservare quel setting terapeutico, caratterizzato da procedure, regole e confini, funzionali alla convivenza e alle finalità terapeutiche.

Nella comunità terapeutica dunque, le fondamenta della cura sono la vita quotidiana nel gruppo e la realtà condivisa dello spazio comunitario.

Lo spazio comunitario è uno spazio vissuto e perciò è uno spazio “umanizzato”, in cui ci sono confini che permettono di sentirci “protetti” e dove l’intimità trova il suo posto. Lo spazio comunitario si propone di creare luoghi dell’abitare, in contrapposizione a luoghi anonimi, che distruggono i legami.

Siamo consapevoli del fatto che la caratteristica principale dell’abitare non si basa solamente sulla funzione di contenere ciò che sta dentro, ma si basa anche sulla sua funzione di collegare ciò sta fuori.

RAPPORTO CON LA REALTA' SOCIALE

Spesso la funzione di ponte con ciò che sta fuori dalla comunità, la compie l’operatore, che nella sua posizione intermedia (tra paziente e realtà esterna e tra paziente ed istituzione) può accompagnare il paziente nella relazione con ciò che è Altro. Consideriamo importante saper trasmettere al paziente, oltre al messaggio di accoglienza e di accettazione, anche il messaggio che la vita nella comunità terapeutica non costituisce l’unico aspetto del suo percorso evolutivo, ma che il progetto terapeutico ha bisogno della collaborazione di altri interlocutori significativi (operatori del territorio, animatori, famiglia, assistente sociale, cittadini,ecc), che poi successivamente, nel momento della dimissione, avranno un ruolo di riferimento e di possibile sponda nei momenti di incertezza e difficoltà.

Il momento delicato della dimissione è possibile solamente se, per il paziente, non rappresenta un salto nel vuoto ma una tappa necessaria di un percorso terapeutico che non si interrompe ma assume un'altra forma e si avvale di altri mezzi.

E’ necessario mantenere con la società, attraverso il servizio psichiatrico territoriale, una collaborazione strutturata nella cura dei pazienti, in modo che ogni curante sia coinvolto in una scena terapeutica che si riferisca ad un progetto di cura condiviso. Si tratta di mantenere, allo stesso tempo, la coerenza di un progetto comune e la specificità del ruolo di ognuno creando dei ponti strutturati tra le diverse relazioni di cura, che agevolano la comunicazione e la continuità dei rapporti terapeutici. Ciò permette che i diversi momenti del percorso terapeutico (visita con lo psichiatra, con l’assistente sociale, con i familiari, con il vicinato, ecc) non siano vissuti con un senso di dispersione ma come dei momenti coerenti di una stessa storia: quella del paziente.